translate
IDIonline
bg banner dan widgeopr
Langganan
Postingan
Komentar
networkedblogs
Nyeri Punggung Bawah "Low Back Pain"
21.46 | 
Posted by
Forsema 95
Nyeri punggung bawah (NPB) merupakan nyeri yang ditemukan disekitar punggung bagian bawah yang banyak diderita dan menyebabkan kehilangan kerja, kedua tertinggi setelah sefalgia. NPB bisa berupa nyeri nosiseptif, neuropatik ataupun kombinasi dari keduanya. Nyeri ini bisa diakibatkan oleh kerusakan mekanik, kimia, trauma, neoplasma, iskemik serta proses autoantigen di persendian di daerah lumbosakral. Beberapa penyakit metabolisme dapat juga berperan sebagai etiologi NPB. NPB bisa berupa referred pain yang berasal dari organ visera, retroperitoneal, sistem urogenitalia dan aorta. Secara umum penanggulangan NPB berdasarkan pada terapi simptomatik dan terapi kausal baik dengan farmakologik maupun non farmakologik. Terapi farmakologik dapat menggunakan analgesik baik opioid maupun non-opioid, NSAID, antidepresan, atau antiepilepsi. Terapi non farmakologik seperti terapi akupunktur merupakan pilihan sesuai mekanisme kerja akupunktur. Dari hasil beberapa penelitian terakhir membuktikan bahwa penusukan jarum akupunktur pada titik-titik akupunktur mengakibatkan peningkatan kadar dari berbagai macam neurotransmiter. Neurotransmiter ini berfungsi sebagai analgesik, sedatif serta berperan dalam proses penyembuhan (recovery) dari kerusakan anatomik baik yang menyangkut fungsi motorik maupun sensorik karena neurotransmiter ini juga berfungsi sebagai imunomodulator. Mengingat etiologi NPB yang beragam maka strategi penanggulangan yang maksimum juga dapat didasarkan pada poli terapi farmakologik dan atau non farmakologik antara lain dengan akupunktur.
Diambil dari artikel oleh:
Jan Sudir Purba*, dan Dewi Susilawaty Ng**
* Departemen Neurologi FKUI/RSCM, Jakarta
** Residen Departemen Akupunktur RSCM, Jakarta
* Departemen Neurologi FKUI/RSCM, Jakarta
** Residen Departemen Akupunktur RSCM, Jakarta
Nyeri Punggung Bawah (NPB) merupakan nyeri yang dirasakan di daerah punggung bagian bawah, bisa berupa nyeri lokal maupun nyeri radikular ataupun berupa nyeri kombinasi. Nyeri punggung bawah m erupakan penyebab kedua kehilangan jam kerja sesudah sefalgia. Di Inggris NPB mengakibatkan kehilangan sekitar 100 juta hari kerja pertahun. Sementara hasil penelitian tahun 1987 di Swedia yang berpenduduk 4,5 juta ditemukan kehilangan 28 juta hari kerja akibat NPB. Hal ini disebabkan karena 5-10% dari penderita akut akan berkembang menjadi kronik, sementara penderita kronik menghabiskan biaya sekitar 75-90% dari biaya penanggulangan NPB. Penelitian yang dilakukan oleh Papageorgiou et al. (1996), di Manchester pada populasi 40.501 orang ditemukan sekitar 35-37% penderita NPB pada umur antara 49-59 tahun.
Hasil penelitian yang dilakukan Pokdi Nyeri PERDOSSI (Persatuan Dokter Saraf Seluruh Indonesia) di Poliklinik Neurologi Rumah
Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) pada tahun 2002 menemukan prevalensi penderita NPB sebanyak 15,6%. Angka ini berada pada urutan kedua tertinggi sesudah sefalgia dan migren yang mencapai 34,8%. Dari hasil penelitian secara nasional yang dilakukan di 14 kota di Indonesia juga oleh kelompok studi Nyeri PERDOSSI tahun 2002 ditemukan 18,13% penderita NPB dengan rata-rata nilai VAS sebesar 5,46±2,56 yang berarti nyeri sedang sampai berat. Limapuluh persen diantaranya adalah penderita berumur antara 41-60 tahun (tidak dipublikasikan).
Beberapa faktor resiko penyebab NPB antara lain adalah orang yang pernah mendapatkan NPB sebelumnya. Selain itu pekerja yang kesehariannya dipenuhi dengan kesibukan mengangkat bendabenda berat terutama pada kelompok umur sekitar 45 tahun. Juga pekerja bangunan dengan menggunakan alat vibrator, perokok berat, obesitas dan kurangnya melakukan pergerakan. Penggolongan nyeri punggung bawah yang terdiri dari akut dan kronik oleh beberapa peneliti masih berbeda-beda. Spitzer, kerusakan vertebra, penyakit Paget, osteomalasia, hiperparatiroid, juga berperan sebagai etiologi NPB. NPB bisa berupa referred pain yang berasal dari organ visera, kejadian di retroperitoneal, sistem urogenitalia dan aorta. Seperti diketahui, saraf perifer terdiri dari akson somatik motorik, akson otonomik dan saraf aferen somatik sensorik viseral yang kesemuanya ini akan berkomunikasi ke SSP melalui kornu dorsalis atau ventralis. Lapisan pembungkus saraf perifer yang disebut dengan epineurium berfungsi sebagai pelindung yang terdiri dari serabut serat bebas, pembungkus kolagen, pembuluh darah, lemak serta nervinervorum seperti yang ditemukan pada saraf noradrenergik simpatetik dan akson saraf polimodal peptidergik. Inflamasi lokal terhadap nervinervorum akibat stimulasi patologik oleh mediator inflamasi seperti substance P (SP) dan fosfolipase A2 bisa menyebabkan terjadinya neuritis yang berefek sensitisasi terhadap saraf perifer sebagai patologi dari NPB. Secara fisiologis jika terjadi kerusakan berbagai jaringan baik kejadiannya patologik ataupun akibat tusukan titik-titik akupunktur sebagai terapi maka ujung-ujung serabut saraf akan melepaskan mediator kimiawi serta neurotransmiter seperti serotonin (5-HT), prostaglandin (PG), bradikinin, histamin, neuropeptida seperti SP, endorfin dan enkefalin yang mengakibatkan perubahan konsentrasi K++, Na+ dan Ca++ di neuron. Mediator ini nantinya akan berikatan dengan reseptor spesifik di perifer serabut saraf sensorik yang akan disampaikan ke jaras korteks sensorik yang dipersepsikan oleh otak sebagai nyeri dan atau analgesik. Di samping itu neurotransmiter ini juga bisa bersifat adaptif terhadap jaringan yang sudah menjadi patologis sehingga proses recovery jaringan bisa terjadi. Mekanisme kerja akupunktur ini berlaku baik tingkat lokal, segmental maupun tingkat sentral. Serabut saraf sensorik terdiri dari jenis serabut Ad yang bermielin yang berkecepatan hantar tinggi. Stimulasi perifer terhadap serabut ini secara langsung menyebabkan rasa nyeri primer. Jenis lain adalah serabut saraf sensorik C yang tidak bermielin mempunyai kecepatan lebih rendah, disebut juga sebagai serabut nyeri sekunder. Serabut C ini terdiri dari dua jenis dimana yang satu bisa mensekresi peptida seperti SP dan calcitoningene-related peptide (CGRP) yang peka terhadap nerve-growth factor (NGF) dan yang tidak mensekresi peptide namun peka terhadap glial-cell-derived neurotrophic factor (GDNF).
Sekresi dari kedua jenis serabut C ini berperan dalam perilaku nyeri dan mempengaruhi sebagian besar fungsi saraf antara lain fungsi sensorik, motivasi, kognitif serta mekanisme psikodinamik. Baik nyeri neuropatik maupun nyeri nosiseptif/inflamasi mempunyai kebersamaan dalam menimbulkan perubahan yang terjadi di saraf perifer, yaitu peningkatan eksitasi, disinhibisi baik di kornu dorsalis maupun di jaras supra spinalis. Proses inflamasi bisa juga disertai proses autoantigen di persendian. Secara imunologis jika makrofag bersentuhan dengan antigen seperti yang ditemukan pada serabut yang rusak maka mediator sitokin seperti IL (interleukin)-1 dan IL-6 akan keluar dari sel. Jenis sitokin ini nantinya akan juga mengaktivasi sistem neuroendokrin. Sistem imunologis dan neuroendokrin kembali melibatkan makrofag dan mediator yang kesemuanya ini berperan dalam kegiatan aksis hipotalamus hipofisis adrenal (HPA).
Tinjauan Patofisiologi dari Sudut Pandang Akupunktur
Per definisi NPB dalam Ilmu Akupunktur digolongkan ke dalam Bi sindrom yang merupakan suatu kumpulan gejala yang ditandai adanya stagnasi/sumbatan Qi dan Xue dalam meridian dan kolateral-kolateralnya. Penyebabnya adalah invasi patogen faktor-faktor luar berupa angin, dingin, lembab dan kebiasaan hidup yang tidak teratur sehingga menimbulkan keluhan nyeri, rasa tebal, rasa berat pada anggota gerak dan sendi serta terbatasnya gerak.
Mekanisme Kerja Akupunktur
Seperti disebut di atas mekanisme kerja akupunktur bisa pada tingkat lokal, segmental, dan sentral. Pada reaksi tingkat lokal maka akan terjadi respons jaringan seperti kemerahan disekitar penusukan jarum (respon nyata) sehingga merangsang reaksi imun yang akan memicu sel mast memproduksi histamin, bradikinin, serotonin, asetilkolin dan potasium, mengaktivasi serabut aferent nosiseptif dan menghasilkan nyeri. Substansia prostaglandin (SP) beserta peptida lain. Hal ini mengakibatkan ektravasasi dan berperan dalam mempengaruhi ujung serabut aferent perifer guna transduksi informasi nosiseptis. Reaksi lokal ini merupakan reaksi inflamasi kecil yang dapat mengakibatkan sintesis opioid endogen sebagai anti-nosiseptif yang dipertahankan sampai 3-4 hari setelah penusukan akupunktur. Setelah pencabutan jarum, distribusi potensial listrik di sekitar tepi jejas saraf menimbulkan medan potensial listrik yang bertindak sebagai stimulator terhadap ujung saraf bebas di kulit selama 72 jam setelah penusukan. Sifat stimulasi ini bervariasi menurut jenis jarum, keadaan tusukan, kualitas jaringan dan kesiagaan sistim saraf pasien.
Pada tingkat segmental yang melibatkan segmen-segmen myelotom, neurotom, somatom, dan viserotom. Penusukan pada titik akupunktur menyebabkan pelepasan peptida-peptida di dalam sumsum tulang belakang yang memodulasi trasmisi informasi nosiseptif menuju susunan saraf pusat yang mempunyai efek inhibitoris pada interneuron di lamina rexed V medulla spinalis. Inhibisi ini dimediasi oleh opiate-relieving system. Reaksi regional ini bisa berdampak lebih luas mencapai 2-3 dermatom termasuk viserokutaneus, muskulo-kutaneus dan muskuloviseralis, dan refleks vegetatif, regangan dan polisinaptik segmental. Stimulasi daerah somatik atau viseral, baik berupa stimulasi mekanik, kimiawi atau elektrik mengakibatkan perubahan aktifitas sel-sel di kornu dorsalis medula spinalis. Perubahan terutama berupa penurunan persepsi nyeri.
Pada tingkat sentral dari penusukan jarum di daerah perifer akan diteruskan ke ventroposterior nukleus talamikus yang selanjutnya diproyeksikan ke korteks. Di midbrain ditemukan cabang-cabang kolateral menuju periaquaductal grey matter (PAG). Dari sini akan diproyeksikan ke nukleus rafe magnus (NRM) dan ke nukleus retikularis para-gigantoselularis (NRPG) di medula oblongata. Stimulus ini kemudian melalui serotonergik dan noradrenergik akan menginhibisi aktivitas di substansia gelatinose (skema di atas). Jaras hipotalamus-hipofisis yang menjadi aktif akibat penusukan jarum mengakibatkan di sekresi hanya beta-endorfin ke pembuluhdarah dan cairan otak (CSF) menyebabkan efek analgesia dan homeostatis pada beberapa sistem, termasuk sistem imun, kardiovaskular, respiratorik, serta proses penyembuhan. Hilangnya atau berkurangnya rasa nyeri, sedasi dan euforia pada terapi akupunktur merupakan efek jangka panjang dari neuropeptida, endorfin dan enkefalin.
Nyeri Kronik dan Permasalahan Biopsikososial
Perasaan nyeri secara langsung bisa bermanifestasi berupa reaksi saraf otonom, psikologis dan perilaku. Hasil penelitian menunjukkan bahwa 5-10% dari penderita akut akan berakhir ke nyeri kronik, dan penderita kronik menghabiskan biaya sekitar 75-90% dari biaya penanggulangan NPB secara keseluruhan. Sementara nyeri kronik berdampak pada gangguan psikologis yang disebut-sebut sebagai penyebab dari gangguan tidur, rasa lelah yang berlebihan, frustasi, rasa cemas dan depresi. Keadaan ini bisa berakhir pada disabilitas terhadap aktivitas seharí-hari dalam bentuk gangguan psikososial serta isolasi. Selain itu penderita nyeri kronik sering berakhir pada kondisi disabilitas.50 Dalam mendiagnosa depresi sering ditemukan underdiagnosis terutama yang berhubungan dengan nyeri kronik dan disabilitas. Sebaliknya sering juga terjadi overdiagnosis terhadap simptom somatik seperti perasaan yang sangat tidak berdaya, rasa capek yang berlebihan, gangguan tidur dan gangguan libido. Efek nyeri yang berkelanjutan serta disabilitas dan depresi bisa mengakibatkan gangguan fungsi kognitif berupa gangguan konsentrasi dan atensi, walaupun perlu ditekankan bahwa nyeri tidak ada kaitannya secara langsung dengan gangguan kognitif.
Dasar permasalahan biopsikososial ini ditemukan pada kegiatan aksis (Hypothalamus Pituitary Adrenal) HPA. Reaksi tubuh terhadap gangguan kognitif berdampak pada stimulasi aksis HPA yang pada akhirnya terjadi peningkatan kortisol sebagai stress factor. Kortisol sebagai stress factor selanjutnya akan menginhibisi kegiatan makrofag dengan demikian juga menghentikan sekresi sitokin, yang berarti menurunkan sistem ketahanan tubuh. Dilain pihak kortisol berfungsi menginhibisi proses inflamasi serta pembentukan COX-2. Selanjutnya kortisol akan juga menekan aktivitas sel mast untuk menghentikan sekresi histamin, demikian juga serotonin (5-HT) dan prostaglandin (PG). Inhibisi terhadap sekresi serotonin (5-HT) ini nantinya akan berpengaruh pada gangguan mood.
Penanggulangan
Penanggulangan NPB membutuhkan terapi antardisiplin. Hal ini didasari oleh proses patologi yang mendasar pada etiologi yang berbagai ragam. Pentingnya pemahaman patologi ini akan menunjang terapi baik farmakologik maupun non farmakologik. Penekanan terapi pada tulisan ini adalah terapi farmakologik dan terapi non farmakologik yaitu terapi akupunktur.
Penggunaan NSAID seperti celecoxib, etodolak, diklofenak untuk nyeri akut dalam jangka waktu yang lama perlu mendapat perhatian karena efek sampingnya terhadap gastrointestinal dan ginjal. Untuk nyeri kronik penggunaan opioid pada NPB non-kanker seperti osteoartritis dan nyeri neuropatik secara efektif dapat menurunkan keluhan nyeri sebanyak 30%. Pemberian opioid didasari oleh perannya sebagai modulator penting impuls nyeri yang akan di-relay melalui kornu dorsalis dan pusat-pusat di medula spinalis dan pons. Pemberian opioid oleh Brown et al. (1999) dalam penelitiannya menghasilkan efek terapeutik serta perbaikan fungsi yang signifikan. Opioid berfungsi menekan sekresi substance P (SP). Perlu diingat bahwa sebanyak 85% pengguna opioid mendapatkan keluhan konstipasi dan sedasi. Penggunaan Tramadol® juga efektif dalam penggunaan jangka pendek.
Obat relaksan otot yang berefek untuk menurunkan tonus otot juga merupakan terapi adjuvan. Hasil penelitian terhadap pemberian relaksan otot pada NPB yang akut selama 2 sampai 4 hari menurunkan rasa nyeri sebanyak 30%. Penanggulangan NPB menyangkut biopsikososial mengarah pada permasalahan baik kognitif maupun juga gangguan mood. Anti depresan trisiklik, khususnya amitriptilin terbukti bermanfaat untuk penderita nyeri neuropatik. Selain itu peran selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI), misalnya sertralin dan fluvoksamin sangat penting dalam penanggulangan gangguan mood. Itulah sebabnya penggunaan anti depresan merupakan bagian dari terapi.
Dari hasil penelitian ini ditemukan nilai visual analog scale (VAS) sebelum terapi pada kelompok A (7.08±0.63) dan sesudah terapi (0.24±0.54). Sedangkan kelompok B sebelum terapi (6.05±0.67) dan sesudah terapi (5.29±0.78). Dari beberapa hasil penelitian yang telah dilakukan serta penjelasan tetang mekanisme kerja akupunktur yang berdasarkan pada proses biologik menyangkut neurotransmitter, maka terapi akupunktur dapat berperan sebagai terapi nyeri. Terapi nyeri ini bisa berefek jangka panjang minggu sampai bulanan seperti yang ditemukan pada terapi LBP yang kronik yang disimpulkan sebagai terapi penyembuhan.
Kesimpulan
Nyeri Punggung Bawah yang berlokasi disekitar punggung bagian bawah bisa disebabkan beragam etiologi dimana prinsip penanggulangnnya juga harus berdasarkan pada etiologi. Kerusakan jaringan yang menimbulkan sensasi nyeri ini diakibatkan oleh kelainan struktur akibat degenerasi sehingga menyebabkan ketidakseimbangan neurotransmiter dari jenis-jenis seperti disebutkan di atas. Prinsip terapi NPB terhadap efek terapi farmakologik maupun terapi akupunktur berperan dalam mengatur keseimbangan neurotransmiter termasuk melalui sistem imun. Atas dasar ini maka permasalahan pada NPB sesuai etiologinya dapat ditanggulangi melalui poli terapi baik farmakologik maupun non-farmakologik dalam hal ini terapi akupunktur ataupun kombinasi untuk mencapai hasil yang maksimal.
Hasil penelitian yang dilakukan Pokdi Nyeri PERDOSSI (Persatuan Dokter Saraf Seluruh Indonesia) di Poliklinik Neurologi Rumah
Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) pada tahun 2002 menemukan prevalensi penderita NPB sebanyak 15,6%. Angka ini berada pada urutan kedua tertinggi sesudah sefalgia dan migren yang mencapai 34,8%. Dari hasil penelitian secara nasional yang dilakukan di 14 kota di Indonesia juga oleh kelompok studi Nyeri PERDOSSI tahun 2002 ditemukan 18,13% penderita NPB dengan rata-rata nilai VAS sebesar 5,46±2,56 yang berarti nyeri sedang sampai berat. Limapuluh persen diantaranya adalah penderita berumur antara 41-60 tahun (tidak dipublikasikan).
Beberapa faktor resiko penyebab NPB antara lain adalah orang yang pernah mendapatkan NPB sebelumnya. Selain itu pekerja yang kesehariannya dipenuhi dengan kesibukan mengangkat bendabenda berat terutama pada kelompok umur sekitar 45 tahun. Juga pekerja bangunan dengan menggunakan alat vibrator, perokok berat, obesitas dan kurangnya melakukan pergerakan. Penggolongan nyeri punggung bawah yang terdiri dari akut dan kronik oleh beberapa peneliti masih berbeda-beda. Spitzer, kerusakan vertebra, penyakit Paget, osteomalasia, hiperparatiroid, juga berperan sebagai etiologi NPB. NPB bisa berupa referred pain yang berasal dari organ visera, kejadian di retroperitoneal, sistem urogenitalia dan aorta. Seperti diketahui, saraf perifer terdiri dari akson somatik motorik, akson otonomik dan saraf aferen somatik sensorik viseral yang kesemuanya ini akan berkomunikasi ke SSP melalui kornu dorsalis atau ventralis. Lapisan pembungkus saraf perifer yang disebut dengan epineurium berfungsi sebagai pelindung yang terdiri dari serabut serat bebas, pembungkus kolagen, pembuluh darah, lemak serta nervinervorum seperti yang ditemukan pada saraf noradrenergik simpatetik dan akson saraf polimodal peptidergik. Inflamasi lokal terhadap nervinervorum akibat stimulasi patologik oleh mediator inflamasi seperti substance P (SP) dan fosfolipase A2 bisa menyebabkan terjadinya neuritis yang berefek sensitisasi terhadap saraf perifer sebagai patologi dari NPB. Secara fisiologis jika terjadi kerusakan berbagai jaringan baik kejadiannya patologik ataupun akibat tusukan titik-titik akupunktur sebagai terapi maka ujung-ujung serabut saraf akan melepaskan mediator kimiawi serta neurotransmiter seperti serotonin (5-HT), prostaglandin (PG), bradikinin, histamin, neuropeptida seperti SP, endorfin dan enkefalin yang mengakibatkan perubahan konsentrasi K++, Na+ dan Ca++ di neuron. Mediator ini nantinya akan berikatan dengan reseptor spesifik di perifer serabut saraf sensorik yang akan disampaikan ke jaras korteks sensorik yang dipersepsikan oleh otak sebagai nyeri dan atau analgesik. Di samping itu neurotransmiter ini juga bisa bersifat adaptif terhadap jaringan yang sudah menjadi patologis sehingga proses recovery jaringan bisa terjadi. Mekanisme kerja akupunktur ini berlaku baik tingkat lokal, segmental maupun tingkat sentral. Serabut saraf sensorik terdiri dari jenis serabut Ad yang bermielin yang berkecepatan hantar tinggi. Stimulasi perifer terhadap serabut ini secara langsung menyebabkan rasa nyeri primer. Jenis lain adalah serabut saraf sensorik C yang tidak bermielin mempunyai kecepatan lebih rendah, disebut juga sebagai serabut nyeri sekunder. Serabut C ini terdiri dari dua jenis dimana yang satu bisa mensekresi peptida seperti SP dan calcitoningene-related peptide (CGRP) yang peka terhadap nerve-growth factor (NGF) dan yang tidak mensekresi peptide namun peka terhadap glial-cell-derived neurotrophic factor (GDNF).
Sekresi dari kedua jenis serabut C ini berperan dalam perilaku nyeri dan mempengaruhi sebagian besar fungsi saraf antara lain fungsi sensorik, motivasi, kognitif serta mekanisme psikodinamik. Baik nyeri neuropatik maupun nyeri nosiseptif/inflamasi mempunyai kebersamaan dalam menimbulkan perubahan yang terjadi di saraf perifer, yaitu peningkatan eksitasi, disinhibisi baik di kornu dorsalis maupun di jaras supra spinalis. Proses inflamasi bisa juga disertai proses autoantigen di persendian. Secara imunologis jika makrofag bersentuhan dengan antigen seperti yang ditemukan pada serabut yang rusak maka mediator sitokin seperti IL (interleukin)-1 dan IL-6 akan keluar dari sel. Jenis sitokin ini nantinya akan juga mengaktivasi sistem neuroendokrin. Sistem imunologis dan neuroendokrin kembali melibatkan makrofag dan mediator yang kesemuanya ini berperan dalam kegiatan aksis hipotalamus hipofisis adrenal (HPA).
Tinjauan Patofisiologi dari Sudut Pandang Akupunktur
Per definisi NPB dalam Ilmu Akupunktur digolongkan ke dalam Bi sindrom yang merupakan suatu kumpulan gejala yang ditandai adanya stagnasi/sumbatan Qi dan Xue dalam meridian dan kolateral-kolateralnya. Penyebabnya adalah invasi patogen faktor-faktor luar berupa angin, dingin, lembab dan kebiasaan hidup yang tidak teratur sehingga menimbulkan keluhan nyeri, rasa tebal, rasa berat pada anggota gerak dan sendi serta terbatasnya gerak.
Mekanisme Kerja Akupunktur
Seperti disebut di atas mekanisme kerja akupunktur bisa pada tingkat lokal, segmental, dan sentral. Pada reaksi tingkat lokal maka akan terjadi respons jaringan seperti kemerahan disekitar penusukan jarum (respon nyata) sehingga merangsang reaksi imun yang akan memicu sel mast memproduksi histamin, bradikinin, serotonin, asetilkolin dan potasium, mengaktivasi serabut aferent nosiseptif dan menghasilkan nyeri. Substansia prostaglandin (SP) beserta peptida lain. Hal ini mengakibatkan ektravasasi dan berperan dalam mempengaruhi ujung serabut aferent perifer guna transduksi informasi nosiseptis. Reaksi lokal ini merupakan reaksi inflamasi kecil yang dapat mengakibatkan sintesis opioid endogen sebagai anti-nosiseptif yang dipertahankan sampai 3-4 hari setelah penusukan akupunktur. Setelah pencabutan jarum, distribusi potensial listrik di sekitar tepi jejas saraf menimbulkan medan potensial listrik yang bertindak sebagai stimulator terhadap ujung saraf bebas di kulit selama 72 jam setelah penusukan. Sifat stimulasi ini bervariasi menurut jenis jarum, keadaan tusukan, kualitas jaringan dan kesiagaan sistim saraf pasien.
Pada tingkat segmental yang melibatkan segmen-segmen myelotom, neurotom, somatom, dan viserotom. Penusukan pada titik akupunktur menyebabkan pelepasan peptida-peptida di dalam sumsum tulang belakang yang memodulasi trasmisi informasi nosiseptif menuju susunan saraf pusat yang mempunyai efek inhibitoris pada interneuron di lamina rexed V medulla spinalis. Inhibisi ini dimediasi oleh opiate-relieving system. Reaksi regional ini bisa berdampak lebih luas mencapai 2-3 dermatom termasuk viserokutaneus, muskulo-kutaneus dan muskuloviseralis, dan refleks vegetatif, regangan dan polisinaptik segmental. Stimulasi daerah somatik atau viseral, baik berupa stimulasi mekanik, kimiawi atau elektrik mengakibatkan perubahan aktifitas sel-sel di kornu dorsalis medula spinalis. Perubahan terutama berupa penurunan persepsi nyeri.
Pada tingkat sentral dari penusukan jarum di daerah perifer akan diteruskan ke ventroposterior nukleus talamikus yang selanjutnya diproyeksikan ke korteks. Di midbrain ditemukan cabang-cabang kolateral menuju periaquaductal grey matter (PAG). Dari sini akan diproyeksikan ke nukleus rafe magnus (NRM) dan ke nukleus retikularis para-gigantoselularis (NRPG) di medula oblongata. Stimulus ini kemudian melalui serotonergik dan noradrenergik akan menginhibisi aktivitas di substansia gelatinose (skema di atas). Jaras hipotalamus-hipofisis yang menjadi aktif akibat penusukan jarum mengakibatkan di sekresi hanya beta-endorfin ke pembuluhdarah dan cairan otak (CSF) menyebabkan efek analgesia dan homeostatis pada beberapa sistem, termasuk sistem imun, kardiovaskular, respiratorik, serta proses penyembuhan. Hilangnya atau berkurangnya rasa nyeri, sedasi dan euforia pada terapi akupunktur merupakan efek jangka panjang dari neuropeptida, endorfin dan enkefalin.
Nyeri Kronik dan Permasalahan Biopsikososial
Perasaan nyeri secara langsung bisa bermanifestasi berupa reaksi saraf otonom, psikologis dan perilaku. Hasil penelitian menunjukkan bahwa 5-10% dari penderita akut akan berakhir ke nyeri kronik, dan penderita kronik menghabiskan biaya sekitar 75-90% dari biaya penanggulangan NPB secara keseluruhan. Sementara nyeri kronik berdampak pada gangguan psikologis yang disebut-sebut sebagai penyebab dari gangguan tidur, rasa lelah yang berlebihan, frustasi, rasa cemas dan depresi. Keadaan ini bisa berakhir pada disabilitas terhadap aktivitas seharí-hari dalam bentuk gangguan psikososial serta isolasi. Selain itu penderita nyeri kronik sering berakhir pada kondisi disabilitas.50 Dalam mendiagnosa depresi sering ditemukan underdiagnosis terutama yang berhubungan dengan nyeri kronik dan disabilitas. Sebaliknya sering juga terjadi overdiagnosis terhadap simptom somatik seperti perasaan yang sangat tidak berdaya, rasa capek yang berlebihan, gangguan tidur dan gangguan libido. Efek nyeri yang berkelanjutan serta disabilitas dan depresi bisa mengakibatkan gangguan fungsi kognitif berupa gangguan konsentrasi dan atensi, walaupun perlu ditekankan bahwa nyeri tidak ada kaitannya secara langsung dengan gangguan kognitif.
Skema mekanisme kerja akupunktur: tingkat lokal (kulit), segmental (spinal cord) dan sentral (korteks)
Dasar permasalahan biopsikososial ini ditemukan pada kegiatan aksis (Hypothalamus Pituitary Adrenal) HPA. Reaksi tubuh terhadap gangguan kognitif berdampak pada stimulasi aksis HPA yang pada akhirnya terjadi peningkatan kortisol sebagai stress factor. Kortisol sebagai stress factor selanjutnya akan menginhibisi kegiatan makrofag dengan demikian juga menghentikan sekresi sitokin, yang berarti menurunkan sistem ketahanan tubuh. Dilain pihak kortisol berfungsi menginhibisi proses inflamasi serta pembentukan COX-2. Selanjutnya kortisol akan juga menekan aktivitas sel mast untuk menghentikan sekresi histamin, demikian juga serotonin (5-HT) dan prostaglandin (PG). Inhibisi terhadap sekresi serotonin (5-HT) ini nantinya akan berpengaruh pada gangguan mood.
Penanggulangan
Penanggulangan NPB membutuhkan terapi antardisiplin. Hal ini didasari oleh proses patologi yang mendasar pada etiologi yang berbagai ragam. Pentingnya pemahaman patologi ini akan menunjang terapi baik farmakologik maupun non farmakologik. Penekanan terapi pada tulisan ini adalah terapi farmakologik dan terapi non farmakologik yaitu terapi akupunktur.
Terapi Farmakologik
Secara umum obat-obat yang digunakan berdasarkan pada kelainan patologik, durasi serta berat ringannya nyeri. Pemberian obat untuk penderita NPB umumnya tidak cukup dengan hanya satu macam saja tetapi poli terapi karena kelompok penyebabnya beragam. Oleh sebab itu jika kelompoknya termasuk nyeri neuropatik atau nosiseptif maka obat-obat kelompok anti nyeri yang dapat digunakan adalah anti konvulsan (gabapentin, oxcarbazepin), kelompok NSAID (misalnya celecoxib, etodolak, diklofenak) atau analgesik parasetamol, obat relaksan otot, opioid, dan antidepresan. Efektivitas dari obat-obat ini dibuktikan melalui hasil penelitian dalam penanganan nyeri akut maupun kronis. Anti konvulsan seperti gabapentin dan topiramat digunakan untuk terapi NPB dengan atau tanpa radikulopati.Penggunaan NSAID seperti celecoxib, etodolak, diklofenak untuk nyeri akut dalam jangka waktu yang lama perlu mendapat perhatian karena efek sampingnya terhadap gastrointestinal dan ginjal. Untuk nyeri kronik penggunaan opioid pada NPB non-kanker seperti osteoartritis dan nyeri neuropatik secara efektif dapat menurunkan keluhan nyeri sebanyak 30%. Pemberian opioid didasari oleh perannya sebagai modulator penting impuls nyeri yang akan di-relay melalui kornu dorsalis dan pusat-pusat di medula spinalis dan pons. Pemberian opioid oleh Brown et al. (1999) dalam penelitiannya menghasilkan efek terapeutik serta perbaikan fungsi yang signifikan. Opioid berfungsi menekan sekresi substance P (SP). Perlu diingat bahwa sebanyak 85% pengguna opioid mendapatkan keluhan konstipasi dan sedasi. Penggunaan Tramadol® juga efektif dalam penggunaan jangka pendek.
Obat relaksan otot yang berefek untuk menurunkan tonus otot juga merupakan terapi adjuvan. Hasil penelitian terhadap pemberian relaksan otot pada NPB yang akut selama 2 sampai 4 hari menurunkan rasa nyeri sebanyak 30%. Penanggulangan NPB menyangkut biopsikososial mengarah pada permasalahan baik kognitif maupun juga gangguan mood. Anti depresan trisiklik, khususnya amitriptilin terbukti bermanfaat untuk penderita nyeri neuropatik. Selain itu peran selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI), misalnya sertralin dan fluvoksamin sangat penting dalam penanggulangan gangguan mood. Itulah sebabnya penggunaan anti depresan merupakan bagian dari terapi.
Terapi Nonfarmakologik Akupunktur
Adapun terapi nonfarmakologik yang dibahas dalam tulisan ini adalah terapi akupunktur. Pada awalnya terapi akupunktur merupakan terapi tradisional Cina yang penggunaannya pada hampir semua penyakit adalah dengan memanfaatkan meridian-meridian yang ditemukan dalam tubuh. Berkembangnya pengetahuan ilmu kedokteran modern melalui penelitian-penelitian, memacu pendalaman tentang mekanisme kerja akupunktur melalui penelitian-penelitian baik di tingkat seluler maupun molekuler. Berikut ini akan dipaparkan mengenai efek terapi akupunktur dan mekanisme kerjanya. Dasar pengobatan NPB adalah menghilangkan rasa nyeri, memperbaiki fungsi, mereduksi validitas dan mencegah kemungkinan terulang atau menjadi lebih berat. Hasil beberapa penelitian menunjukkan bahwa terapi akupunktur ternyata berperan sebagai analgesik berkhasiat menghilangkan atau mengurangi rasa nyeri. Pada penelitian tersebut sebanyak 80% pasien sembuh total yaitu tidak adanya kekambuhan setelah selesai terapi observasi hari ke-5. Adapun titik yang dipakai Yoashu (GV 2), Mingmen (GV 4), Shenshu (BL 23), Chengsan (BL 57), Kunlun (BL 60), Huantiao (BG 30), dan Qiuxu (GB 40).52 Ariasetiani, (2004)17 melaporkan dari 42 pasien yang dibagi dalam dua kelompok A dan B. Kelompok A menerima penusukan jarum akupunktur dengan titik Shenshu (BL23), Pangguangshu (BL28), Huantiao (GB 30), Weizhong (BL 40), Feiyang (BL 58), dan Taixi (KI 3). Adapun kelompok B menerima plasebopunktur. Terapi diberikan selama enam kali, dua kali seminggu.Dari hasil penelitian ini ditemukan nilai visual analog scale (VAS) sebelum terapi pada kelompok A (7.08±0.63) dan sesudah terapi (0.24±0.54). Sedangkan kelompok B sebelum terapi (6.05±0.67) dan sesudah terapi (5.29±0.78). Dari beberapa hasil penelitian yang telah dilakukan serta penjelasan tetang mekanisme kerja akupunktur yang berdasarkan pada proses biologik menyangkut neurotransmitter, maka terapi akupunktur dapat berperan sebagai terapi nyeri. Terapi nyeri ini bisa berefek jangka panjang minggu sampai bulanan seperti yang ditemukan pada terapi LBP yang kronik yang disimpulkan sebagai terapi penyembuhan.
Kesimpulan
Nyeri Punggung Bawah yang berlokasi disekitar punggung bagian bawah bisa disebabkan beragam etiologi dimana prinsip penanggulangnnya juga harus berdasarkan pada etiologi. Kerusakan jaringan yang menimbulkan sensasi nyeri ini diakibatkan oleh kelainan struktur akibat degenerasi sehingga menyebabkan ketidakseimbangan neurotransmiter dari jenis-jenis seperti disebutkan di atas. Prinsip terapi NPB terhadap efek terapi farmakologik maupun terapi akupunktur berperan dalam mengatur keseimbangan neurotransmiter termasuk melalui sistem imun. Atas dasar ini maka permasalahan pada NPB sesuai etiologinya dapat ditanggulangi melalui poli terapi baik farmakologik maupun non-farmakologik dalam hal ini terapi akupunktur ataupun kombinasi untuk mencapai hasil yang maksimal.
Artikel Lainnya
Labels:
