Dokter Z

Penyakit infeksi merupakan permasalahan besar yang dihadapi oleh Rumah Sakit, baik di negara maju maupun negara berkembang, termasuk Indonesia. Infeksi Nosokomial merupakan masalah kesehatan yang perlu mendapat perhatian dalam upaya pengendaliannya. Laporan WHO tahun 1986 tentang surveinya di 47 Rumah Sakit di 14 negara, ainfeksi nosokomial menjangkau paling sedikit 9% (variasi 3%-21%) dimana 18% pasien mengalami kondisi kronis. Infeksi osokomial dapat terjadi baik di negara industri maupun negara berkembang dan sebagian besar masalah dan kendala yang dihadapi hampir sama untuk seluruh Rumah Sakit. Tummbeleka AR (1999) melaporkan hasil survailens infeksi nosokomial di RSCM 1991-1998 prevalensinya antara 1,1-3%, dan ternyata lebih rendah dari angka berbagai negara yang berkisar 3,3-9,2%, kecuali jika terdapat tendensi penurunan prevalensi luas dari tahun ke tahun. Penyakit Infeksi Nosokomial adalah infeksi yang diperoleh seseorang di Rumah Sakit, belum dijumpai saat seseorang masuk Rumah Sakit, dan tidak dalam masa inkubasi penyakit tersebut.

Permasalahan penyakit Infeksi Nosokomial ini dapat menyebabkan penderita lebih lama tinggal di Rumah Sakit sehingga biaya yang dikeluarkan menjadi lebih tinggi dan menyebabkan berkurangnya produktivitas pasien tersebut. Selain itu infeksi nosokomial merupakan salah satu tolok ukur akreditasi dari sebuah Rumah Sakit. Penyakit yang didapat di Rumah Sakit merupakan penyakit mikrobiologikal yang secara klinis dapat diketahui dan mempengaruhi pasien sebagai akibat selama dirawat di Rumah Sakit atau staf Rumah Sakit sebagai akibat atas kerja mereka.

Seluruh komponen Rumah Sakit, termasuk gedung, peralatan dan segala sifitas RS, meliputi tenaga medis, pramedis, cleaning service, satpam dll, ikut bertanggung jawab atas tersedianya lingkungan yang dapat memperkecil kemungkinan tersedianya lingkungan yang dapat memperkecil kemungkinan terjadinya penularan kuman dari satu orang ke orang lain.

Nosokomial berasal dari kata Nosocome yang berarti Rumah Sakit. Jadi nosokomial adalah semua penyakit yang berhubungan atau berasal dari Rumah Sakit. Infeksi adalah invasi dan pembiakan mikroorganisme didalam tubuh, secara klinis mungkin tidak tampak atau timbul cedera seluler lokal akibat kompetisi metabolisme, toxin, replikasi intra sel atau respon antigen antibodi.

Pengertian Infeksi Nosokomial adalah sebagai berikut:

Dasar terjadinya Infeksi Nosokomial terutama sebagai akibat gangguan pada sistem imunologi. Seseorang yang sistem imunologinya dalam keadaan baik, kecil resikonya untuk terkena infeksi ini. Infeksi nosokomial dapat bersumber endogen yaitu bila penyebabnya flora normal dan dapat bersumber eksogen bila ditularkan dari alat medis, petugas Rumah Sakit maupun lingkungan Rumah Sakit.

Etiologi infeksi nosokomial secara umum dari tahun ke tahun mengalami perubahan. Pada tahun 1981 penyebab Infeksi Nosokomial bentuk koken gram positif mengalami peningkatan yang mencolok. Pada tahun 1979-1980 hanya 2-3 epidemi yang disebabkan oleh gram positif koken. English Medical Literatur melaporkan pada tahun 1983 sampai akhir tahun 1991 mikroba penyebab infeksi nosokomial dikelompokkan sebagai berikut:

1. Gram positif.

Penyebab terbanyak dari infeksi Gram positif adalah MRSA (Methisilin Resisten Staphylokokus Aureus) diikuti dengan Streptokokus spesies, Staphylokokus aureus, Enterokokus spesies dan koagulan negatif dari Staphylokokus spesies.

2. Gram negatif

Infeksi Nosokomial yang disebabkan oleh gram negatif juga mengalami peningkatan dibandingkan pada tahun 1980. Mikroba yang berperan dalam Infeksi Nosokomial disebabkan oleh Salmonella spesies, Serratia spesies, Pseudomonas spesies atau Klebsiela spesies.

3. Virus

Infeksi Nosokomial yang disebabkan oleh virus adalah Adenovirus, Rotavirus, Influenza A, Measles, Hepatitis A.

4. Organisme lain

Organisme lain penyebab Infeksi Nosokomial adalah Scabies, Candida, Mycobacterium, C. difficile, Legionella. Infeksi tersebut dapat disebabkan oleh mikroorganisme yang berasal dari:

Infeksi Nosokomial dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor:

1. Faktor extrinsik: factor yang meliputi banyaknya pasien, banyaknya pengunjung, penggunaan alat kedokteran, makanan, minuman dan lingkungan yang mengalami kontak langsung dengan Rumah Sakit yang terkontaminasi dengan kuman.

2. Faktor intrinsik adalah factor yang berasal dari pasien itu sendiri:

Tiga faktor penyebab utama yang berperan dalam penyebaran infeksi Rumah Sakit adalah kuman penyebab infeksi, penular atau vektor dan kondisi pasien itu sendiri. Selain penyebab utama tersebut, peningkatan kesejahteraan manusia sangat berpengaruh pada keadaan lingkungan yang menyebabkan mikroba mampu mempertahankan hidupnya, melalui penyesuaian-penyesuaian shgg sulit untuk diberantas. Staphylokokus adalah mikroorganisme penyebab Infeksi Nosokomial dan infeksi yang diperoleh masyarakat. Sekitar 20% infeksi bakterial yang terjadi di masyarakat adalah disebabkan oleh Staphylokokus aureus. Pola resistensi Staphylokokus telah berubah, banyak yang telah resisten terhadap antimikroba bahkan ada yang multi resisten, sehingga untuk mengatasi hal ini diperlukan pemberian antibiotik yang rasional.

Infeksi oleh populasi kuman Rumah Sakit terhadap seorang pasien yang memang lemah fisiknya tidak dapat dihindarkan. Lingkungan Rumah Sakit harus diusahakan agar selalu bersih dan seteril, namun hal tersebut tidak selalu bisa sepenuhnya terlaksana, sehingga infeksi Rumah Sakit ini tidak dapat diberantas secara total.

Supra infeksi diperkirakan terjadi keran kuman yang sudah resisten terhadap antibiotik. Timbulnya kuman atau bakteri yang resisten ini diperkirakan akibat dari penggunaan antibiotik yang tidak rasional atau salah guna. Seperti dosis kurang, penggunaan yang terlalu singkat untuk pengebotan atau terlalu lama hanya untuk profilaksi. Pada pasien dengan daya tahan yang kurang oleh karena penyakit kronik, usia tua dan penggunaan imunosupresan, kuman yang tadinya tidak patogen dan hidup simbiosis berdampingan secara damai dengan penjamu akibat daya tahan tubuh yang turun, dapat menimbulkan infeksi opertunistik.

Faktor resiko tersering/beresiko tinggi biasanya terjadi pada usia tua, berbaring lama, penggunaan obat imunosupresan dan steroid, daya tahan tubuh yang turun pada luka bakar. Beberapa kombinasi faktor utama yang berperan dalam frekuensi kejadian infeksi di Rumah Sakit:

Infeksi paling lazim yang didpt di RS adalah infeksi taktus urinarius, yang menyebabkan 40-45% dari semua infeksi nosokomial. Infeksi luka bedah 25-30%, pneumonia menyebabkan 15-20%, dan bakteremia 5-7%. Manifestasi klinis infeksi nosokomial dapat terjadi sesuai dengan tempat perawatan dan tindakan yang dilakukan pada pasien tersebut. Pada ruang rawat penyakit dalam diperkirakan 20-25% pasien memerlukan terapi infus.

Komplikasi kanulasi intravena dapat berupa gangguan faktor mekanis, fisis dan kimia atau gangguan flora mikrobiologis. Komplikasi tersebut dapat berupa : ekstra vasasi, penyumbatan, flebitis trombosis, kolonisasi kanul, septikemia supurasi. Diruang rawat kebidanan paska operasi ginekologi berencana didapatkan angka infeksi nosokomial infeksi saluran kemih yang tinggi. Hal ini disebabkan faktor uretra. Uretra pada wanita berukuran pendek dan uretra tersebut dekat sekali dengan daerah vagin perineum yang banyak mengandung kuman. Dua pertiga uretra bagian distal sering mengandung kuman, sehingga pemasangan kateter akan mendorong kuman ke dalam kandung kemih.

Adapun jenis kuman yang sering menyebabkan ineksi saluran kemih adalah Escherichia coli, Entrococcus, Pseudomonas aerugenosa, Klebsiella, Proteus. Di unit bedah, infeksi luka operasi dan infeksi luka bakar merupakan manifestasi klinis infeksi nosokomial utama. Infeksi luka bakar dapat mencapai 79%. Peran peralatan bedah yang terkontaminasi, tidak disiplinnya dalam melakukan tindakan aseptik dan antiseptik yang dapat menimbulkan infeksi nosokomial. Jenis kuman yang menyebabkan infeksi pada luka operasi adalah: Streptococcus B. hemolitikus, Stapilococcus, Kuman gram negatif. Diruang rawat intensif, infeksi nosokomial lebih sering terjadi, dibandingkan yang dirawat di bangsal dengan rawat biasa. Infeksi dengan kuman negatif paling sering ditemukan. Pneumonia merupakan infeksi serius yang sering dijumpai di ICU, hal ini berhubungan dengan penggunaan alat bantu nafas. Jenis kuman yang sering menyebabkan pneumonia pada ruang ICU, adalah golongan Enterobacteriaceae, psedomonas, stapilococcus aureus, Streptococcus pneumoniae dan Haemophilus. Di bangsal rawat bayi, infeksi nosokomial akan mudah terjadi akibat daya tahan tubuh yang masih rendah. Infeksi nosokomial dapat terjadi pada permukaan kulit, pada selaput lendir mulut, dapat lebih dalam berupa diare, sepsis, selulitis dan meningitis. Angka kematian akibat infeksi nosokomial akan lebih tinggi pada bayi dengan berat badan lahir lebih rendah dari 2500 g.

Adapun bahan material pemeriksaan kultur kuman penyebab infeksi nosokomial, yaitu pus (dengan metode anaerobik transport tube atau sempit steril), darah (dengan metode bottle kit), urin (dengan metode midstream, kateter atau pungsi supra pubik dalam botol streril), sputum (dengan metode tabung steril), jaringan (dengan metode pengambilan yang steril, dalam tabung steril yang tertutup), tinja (dengan metode tinja segar yang sebaiknya diambil dengan rectal swab patogen), dan rongga hidung (dengan metode swab rongga hidung depan).

Upaya terpadu pencegahan Infeksi Nosokomial yang dilakukan saat ini adalah dengan menggunakan Metode Surveillance yaitu pengumpulan data secara rutin, pemeriksaan mikrobiologik untuk kuman penyebab infeksi pada Rumah Sakit tersebut dan pemberian obat-obatan antibiotika secara rasional. Apabila Infeksi Nosokomial tersebut dapat dikendalikan maka secara tidak langsung dapat meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit tersebut. Setiap langkah yang mungkin dikerjakan adalah upaya untuk menekan resiko terjadiinya Infeksi Nosokomial, sedangkan langkah yang paling penting adalah kembali ke kaidah sepsis, anti sepsis dan perbaikan sikap (behaviour) personil Rumah Sakit terutama dokter dan perawat.

• Langkah-langkah pokok dan mekanisme dasar pengendalian infeksi nosokomial yang perlu dilaksanakan adalah

1. Menetapkan kebijaksanaan

Kebijaksanaan dasar yang menempatkan pengendalian Infeksi Nosokomial sebagai program prioritas perlu ditetapkan, dari kebijakan itu baru akan dapat dipastikan bahwa akan ada dukungan sumber daya.

2. Menetapkan struktur organisasi

Pimpinan Rumah Sakit yang mempunyai tugas pokok menyusun kebijakan dasar, dibantu oleh Sekertariat dan Panitia Medik Pengendalian Infeksi yang bertugas menyusun prosedur pendidikkan dan pemantauan, yang semua tugas itu dilaksanakan oleh pelaksana prosedur [UPF] yang di pantau oleh Tim Dalin sbagai

kepanjangan tangan dari Panitia Medik Pengendalian Infeksi.

3. Penyusunan rencana kerja, prosedur kerja

Dalam satu rencana kerja yang perlu ditetapkan adalah menetapkan prioritas masalah infeksi nosokomial yang akan digarap, seperti: Infeksi Luka Operasi, Pneunomia, Infeksi saluran kemih, Sepsis, dll.

Sedangkan prosedur kerja yang perlu ditetapkan adalah cara pencegahan dan cara pemantauan/surveillance infeksi nosokomial.

4. Pencatatan, pelaporan, dan tindakan koreksi Perlu dilaksanakan dengan tertib, terarah, tepat, dan berkesinambungan pelaksanaan pengumpulan data, penyusunan data, analisis data, penyimpulan data, dan pelaporan/umpan balik yang diberikan, yang bermanfaat untuk pemecahaan masalah dan perencanaan. Jika terjadi kejadian luar biasa perlu ditetapkan tata cara untuk melakukan identifikasi masalah, penerapan penyebab, dan cara pemecahan masalah.

5. Pendidikan Personil

Pendidikan personil sangat penting, karena pencegahan Infeksi Nosokomial hanya dapat dilakukan apabila terjadi perubahan perilaku, sedangkan untuk terjadi perubahan perilaku memerlukan motivasi dan pengetahuan, dan kedua hal ini didapatkan melalui pendidikan.

• Pencegahan Infeksi Nosokomial

Pencegahan dari infeksi nosokomial adalah sebagai berikut:

- Mengubah perilaku dari petugas, dokter, ko-as dan perawat dalam mengatasi infeksi nosokomial, seperti: menggunakan handscoon dalam melakukan tindakan, mnggunakan masker, menggunakan alat yang steril, melakukan tindakan sesuai dengan protap dari Rumah Sakit dengan baik.

- Menetapkan atau memilih prioritas penyakit untuk diiosolasikan, seperti pada pasien-pasien infeksius, diprioritaskan di ruang isolasi dan dilarang dikunjungi oleh keluarganya atau dilarang ditunggu.

- Dalam melaukan tindakan atau bekerja harus hati-hati, dengan memperhatikan sterilisasi aseptik anti septik.

- Membuat peraturan berkunjung mengenai pembatasan waktu, pada anak-anak dibatasi umur yang diperbolehkan untuk berkunjung yaitu di atas umur 13 tahun.

• Pengobatan infeksi nosokomial

Umumnya kuman penyebab infeksi nosokomial adalah kuman yang sudah resisten terhadap banyak antibiotik. Golongan Beta lactam antara lain cefalosporin, cefoperazone (cefobid) im/iv tiap 12 jam bisa atau baik digunakan meskipun ada gangguan ginjal dan neutropenia (<1000/ml). Sebelum ada hasil kultur, pengobatan sudah dapat dimulai, yaitu dengan menggunakan antibiotik sperktum luas, seperti chepalosporin. Bila sudah ada hasil kultur antibiotik dapat dirubah seperlunya. Bila setelah tiga hari masih demam dan penyakit progresif, bisa ditambah vancomycin. Bila setelah tujuh hari masih demam dan diduga ada kandidiasis sistemik, mulai dengan pemberian anti fungal (oaral atau iv). Pada infeksi saluran kemih usaha pencegahan meliputi penggunaan anti mikroba meatal topikal, disinfektan kantong drainase, dan hubungan pipa drainase-kateter tertutup untuk mencegah bocornya sistem yang kurang hati-hati. Pada infeksi pnemonia pencegahan dapat dilakukan dengan perawatan aseptik perawatan perlengkapan respirator yang cermat (misalnya disinfeksi atau sterilisasi semua komponen dalam jalur yang dapat digunakan kembali seperti nebulizer, mengganti perangkat pipa dengan interval kurang lebih 48 jam dan tidak lebih sering untuk mengurangi jumlah bocornya sistem, dan mengajarkan teknik aseptik pada penghisapan). Pada infeksi luka operasi, tindakan pengendalian yang terpenting antara lain penggunaan profilaksi antimikroba pada awal prosedur beresiko tinggi, perhatian pada cara pembedahan teknik serta asepsis ruangan operasi (misalnya tidak mencukur lapangan pra-operasi sampai saat pembedahan dan menghindari drain profilaksis atau yang terbuka), dan terapi praoperatif pada setiap tindakan. Pada infeksi yang disebabkan oleh infus, dilakukan pelepasan peralatan dan mengirim biakan kuman secara kuatitatif, sehingga dapat diberikan antibiotik yang disesuaikan dengan hasil kulturnya.

Prognosis

Prognosis dari Infeksi Nosokomial akan menjadi baik bila segera diberi terapi yang sesuai dengan bakteri penyebabnya atau dengan antibiotik yang rasional.