MANIFESTASI KLINIS
Migren ditandai dengan episod nyeri kepala yang seringkali berdenyut dan sering kali unilateral. Migren tanpa aura (dulu disebut Common Migraine), serangan biasanya terkait dengan mual-mual, muntah atau sensitif terhadap cahaya, suara atau gerakan. Tanpa terapi, serangan ini seringkali mencapai 4 hingga 72 jam.
Gejala ini membedakan migrain dari ketegangan sakit kepala tipe, bentuk paling umum sakit kepala primer, yang dicirikan oleh kurangnya fitur terkait. Setiap sakit kepala parah dan berulang kemungkinan besar menjadi bentuk migrain dan harus responsif terhadap anti migraine terapi. Dalam 15 persen pasien, serangan migrain biasanya didahului atau disertai dengan gejala neurologik fokal transient, yang biasanya visual; pasien tersebut telah migren dengan aura (sebelumnya dikenal sebagai migren klasik). Dalam sebuah studi besar baru-baru ini, berdasarkan populasi, 64 persen pasien dengan migrain hanya migrain tanpa aura, 18 persen hanya migrain dengan aura, dan 13 persen memiliki kedua jenis migrain (5 persen sisanya telah aura tanpa sakit kepala). Dengan demikian, sampai dengan 31 persen pasien dengan migrain memiliki aura pada beberapa kesempatan, tapi dokter yang mengandalkan kehadiran aura untuk diagnosis migrain akan kehilangan banyak kasus.
Penilaian tingkat keparahan dan dampak migrain dengan bertanya tentang waktu yang hilang karena migrain di tempat kerja atau sekolah, dalam pekerjaan rumah tangga melakukan atau pekerjaan, atau dalam keluarga, sosial, dan kegiatan santai. Satu bisa bertanya pasien langsung tentang cacat sementara, mintalah mereka menulis buku harian, atau mendapatkan perkiraan cepat tetapi akurat dengan penggunaan Migrain Cacat Skala Penilaian (Migraine Disability Assessment Scale = MIDAS) (Tabel 2), kuesioner lima-item wellvalidated yang mudah digunakan dalam praktek.
Meskipun serangan migren bisa dimulai pada usia berapapun, puncak kejadian di awal hingga pertengahan-masa remaja. Di Amerika Serikat dan Eropa Barat, prevalensi satu tahun adalah 11 persen migrain keseluruhan: 6 persen di antara pria dan 15 sampai 18 persen di kalangan perempuan. Frekuensi serangan rata-rata adalah 1, 5 per bulan, dan durasi median serangan adalah 24 jam, setidaknya 10 persen pasien mengalami serangan mingguan, dan 20 persen mengalami serangan yang berlangsung selama dua sampai tiga hari. Jadi, 5 persen dari populasi umum memiliki minimal 18 hari migrain per tahun, dan setidaknya 1 persen-yaitu, lebih dari 2, 5 juta orang di Amerika Utara-memiliki minimal 1 hari migrain per minggu. Prevalensi seumur hidup migrain setidaknya 18 persen, meskipun di antara subyek yang lebih tua angka-angka ini dikurangi dengan bias ingat. Di Amerika Serikat, kebanyakan pasien dengan migrain tidak melihat seorang dokter untuk sakit kepala selama tahun sebelumnya, tidak pernah menerima diagnosa medis migrain, dan menggunakan obat-thecounter dengan mengesampingkan obat resep.
Sebuah survei oleh WHO tingkat migrain berat, bersama dengan quadriplegia, psikosis, dan dementia, sebagai salah satu gangguan kronis yang paling melumpuhkan.
PATOFISIOLOGI
Migrain paling baik dipahami sebagai gangguan utama otak. Ini adalah bentuk sakit kepala neurovaskular: gangguan saraf peristiwa di mana mengakibatkan pelebaran pembuluh darah, yang, pada gilirannya, menghasilkan rasa sakit dan aktivasi saraf lebih lanjut. Migrain tidak disebabkan oleh kejadian vaskular primer. Migraine adalah serangan episodik dan bervariasi dalam dan di antara pasien. Kami terbaik dapat menjelaskan variabilitas ini dengan mempertimbangkan masalah biologis dasar dalam migrain menjadi disfungsi saluran ion dalam inti batang otak-aminergic yang biasanya memodulasi masukan sensorik dan diberikannya pengaruh syaraf pada kapal kranial.
Pada pasien dengan migrain hemiplegic keluarga, mutasi missense dalam subunit a dari P tegangan-gated / saluran kalsium Q-jenis telah diidentifikasi. Ada kemungkinan bahwa lain ion-channel mutasi berkontribusi untuk migrain tanpa aura, karena terutama kasus migrain dengan aura yang telah terkait dengan lokus keluarga-hemiplegic-migrain. Dengan demikian tampaknya mungkin bahwa aura migrain terpisah dari sakit kepala, dengan gen suseptibilitas aura sebagai penentu nya, rasa sakit dan fitur terkait migrain sendiri mungkin ditentukan oleh gen atau gen lain.
Migraine dan Otak.
Seperti disebutkan di atas, migrain mungkin hasil dari disfungsi otak-batang atau inti diencephalic yang terlibat dalam sensorik-modulasi aferen craniovascular-khususnya nociceptive. Aktivasi di otak batang selama serangan migrain telah terdeteksi dengan penggunaan tomografi emisi positron-. Selain itu, aura migrain kemungkinan menjadi mitra manusia fenomena hewan depresi Leao's menyebar. Aura ditandai dengan gelombang oligemia yang lewat di korteks pada tingkat khas lambat 2 sampai 6 mm per menit. Sebuah fase singkat hiperemi mendahului oligemia ini dan kemungkinan menjadi berkorelasi gejala seperti berkedip, lampu bergerigi. Oligemia merupakan respon untuk fungsi saraf tertekan dan masih jelas hadir ketika sakit kepala dimulai. Temuan ini, bersama dengan bukti langsung bahwa pasokan oksigen lokal lebih dari cukup, membuat gagasan bahwa migrain adalah sakit kepala vaskuler hanya bisa dipertahankan (Gbr. 1).
Migrain melibatkan disfungsi dari jalur otak-batang yang biasanya memodulasi masukan sensorik. Jalur kunci untuk rasa sakit adalah masukan trigeminovascular dari pembuluh meningeal, yang melewati ganglion trigeminal dan sinapsis pada neuron secondorder di kompleks trigeminocervical. Neuron ini, pada gilirannya, proyek melalui saluran quintothalamic, dan setelah decussating di batang otak, sinaps formulir dengan neuron di thalamus. Ada hubungan refleks antara neuron di pons pada inti salivatory unggul, yang mengakibatkan arus keluar parasimpatis tengkorak yang dimediasi melalui pterygopalatine, berhubung dgn telinga, dan ganglia karotid. Ini refleks trigeminal-otonom hadir pada orang normal dan dinyatakan paling kuat pada pasien dengan cephalgias trigeminal-otonom, seperti sakit kepala klaster dan hemicrania paroksismal, mungkin aktif dalam migrain.
Pencitraan otak menunjukkan bahwa modulasi penting dari masukan nociceptive trigeminovascular berasal dari nukleus raphe dorsal, seruleus lokus, dan nukleus raphe magnus.
Mekanisme Nyeri.
Kita tidak sepenuhnya memahami patogenesis nyeri pada migrain, tapi tiga faktor utama pertimbangan: pembuluh darah kranial, yang inervasi trigeminal kapal, dan koneksi refleks dari sistem trigeminal dengan keluar parasimpatis kranial. Substansi otak sebagian besar mati rasa, rasa sakit dapat dihasilkan oleh kapal tengkorak besar, pembuluh intrakranial proksimal, atau oleh dura mater. Kapal tersebut diinervasi oleh cabang divisi ophthalmic dari saraf trigeminal, sedangkan struktur fossa posterior yang diinervasi oleh cabang-cabang akar saraf C2.
Dalam primata bukan manusia, stimulasi aferen vaskular menyebabkan pengaktifan neuron di lapisan dangkal dari inti caudalis trigeminal di daerah persimpangan cervicomedullary dan lapisan dangkal tanduk dorsal tingkat C1 dan C2 dari sumsum tulang belakang-yang trigeminocervical kompleks. Demikian pula, rangsangan cabang C2 mengaktifkan neuron di daerah otak yang sama. Keterlibatan divisi ophthalmic dari saraf trigeminal dan tumpang tindih dengan struktur diinervasi oleh C2 menjelaskan distribusi umum sakit migrain selama daerah frontal dan temporal, serta keterlibatan daerah serviks parietal, oksipital, dan tinggi oleh apa yang ada, pada intinya, disebut sakit.
aktivasi trigeminal perifer pada migrain ini dibuktikan dengan pelepasan peptida kalsitonin-gen-terkait, vasodilator, tetapi mekanisme generasi nyeri tidak jelas. Studi pada hewan menunjukkan bahwa rasa sakit mungkin disebabkan oleh proses inflamasi steril neurogenik pada dura mater, tetapi mekanisme ini tidak berkorelasi dengan jelas menunjukkan pada manusia. Rasa sakit mungkin kombinasi dari persepsi berubah-sebagai akibat dari sensitisasi perifer atau sentral-input craniovascular yang tidak biasanya menyakitkan dan pengaktifan mekanisme umpan-maju dilator neurovaskular yang secara fungsional spesifik untuk divisi (oftalmik) pertama dari saraf trigeminal.
TERAPI OBAT
Pendekatan untuk mengobati migrain dapat dibagi menjadi terapi nonpharmacologic dan terapi farmakologis. terapi Nonpharmacologic termasuk pendidikan pasien tentang gangguan, mekanismenya, pendekatan untuk pengobatan, dan perubahan gaya hidup yang terlibat dalam menghindari pemicu migrain. Pada pasien dengan migrain, otak tampaknya tidak mentolerir puncak dan palung hidup dengan baik. Jadi, tidur yang teratur, makan teratur, olahraga, menghindari puncak stres dan palung relaksasi, dan menghindari makanan pemicu dapat membantu. Pesan penting adalah bahwa pasien harus bertujuan untuk keteraturan tertentu kebiasaan, daripada mematuhi daftar panjang larangan makanan dan kegiatan. Apa yang tidak bisa diketahui adalah kepekaan otak untuk tersebut memicu pada waktu tertentu. Ketidakpastian ini meninggalkan banyak pasien frustrasi oleh fakta bahwa manipulasi yang sama dimaksudkan untuk menghindari migrain memicu akan memberikan hasil yang berbeda pada hari yang berbeda. Hal ini dapat membantu untuk menjelaskan sifat variabilitas ini pasien. Sebuah Tinjauan ulang berbasis bukti pendekatan nonpharmacologic untuk perawatan migrain baru-baru ini diterbitkan.
Obat untuk pengobatan migrain dapat dibagi menjadi obat yang diminum setiap hari atau tidak sakit kepala hadir untuk mengurangi frekuensi dan tingkat keparahan serangan dan obat-obatan yang diambil untuk mengobati serangan yang muncul. Pengobatan untuk serangan dapat dibagi lagi menjadi perawatan spesifik dan migrain-spesifik. pengobatan nonspesifik, seperti aspirin, asetaminofen, obat antiinflamasi nonsteroid, opiat, dan analgesik kombinasi, digunakan untuk mengobati berbagai macam gangguan rasa sakit. perawatan khusus, termasuk ergotamine, dihydroergotamine, dan triptans, efektif untuk mengobati sakit kepala neurovaskular, seperti migrain dan sakit kepala cluster, tapi tidak untuk mengobati nyeri jenis lain, seperti sakit kepala tensiontype murni atau nyeri wajah atipikal. Mengingat bahwa ada tanggapan dengan plasebo pada pasien dengan migrain, bahwa ada tingkat yang signifikan nonresponse terhadap obat oral, dan bahwa triptans belum diteliti secara sistematis pada pasien dengan masalah seperti perdarahan subarachnoid atau meningitis, triptans tidak boleh digunakan sebagai diagnostik agen pengujian pada pasien dengan sakit kepala.
PENCEGAHAN
Keputusan untuk memulai terapi pencegahan pada pasien dengan migrain paling baik dibuat bersama-sama. Atas dasar kombinasi dari frekuensi, durasi, tingkat keparahan, dan tractability serangan akut, serta preferensi pasien, pilihan masuk akal bisa dibuat. Pasien yang memiliki serangan yang tidak responsif terhadap obat-serangan akut dan yang menyebabkan cacat substansial adalah kandidat untuk terapi pencegahan. Jika serangan terjadi setidaknya dua kali sebulan, jika pasien mungkin berisiko untuk sakit kepala rebound, atau jika diary migrain disimpan oleh pasien mengungkapkan tren yang jelas terhadap kecenderungan peningkatan serangan, itu mungkin lebih baik untuk mempertimbangkan pencegahan daripada menunggu untuk masalah untuk menjadi lebih bermasalah. Tidak jelas bagaimana pencegahan bekerja terapi, meskipun tampak bahwa memodifikasi sensitivitas otak yang mendasari migrain.
Secara umum, jika sakit kepala terjadi satu sampai dua hari per bulan, biasanya tidak ada kebutuhan untuk terapi pencegahan, jika mereka terjadi tiga sampai empat hari per bulan, terapi pencegahan harus dipertimbangkan, jika pasien memiliki lima atau lebih serangan per bulan, pencegahan terapi harus dipertimbangkan serius. Pilihan yang tersedia adalah tercantum dalam Tabel 3, dan bukti mengenai penggunaan mereka telah luas ditinjau. Seringkali, dosis yang diperlukan untuk mengurangi frekuensi menyebabkan sakit kepala ditandai dan efek samping tak tertahankan. Setiap obat harus dimulai dengan dosis rendah, dan dosis harus secara bertahap ditingkatkan sampai maksimum yang wajar; pasien harus diingatkan bahwa pendekatan ini sering mencakup beberapa keterlambatan dalam mencapai keberhasilan.
Rata-rata, sekitar dua pertiga dari pasien yang diberi salah satu obat yang tercantum dalam Tabel 3 akan mengalami pengurangan 50 persen pada frekuensi sakit kepala. Ini adalah praktek kita untuk menjelaskan efek samping dari obat-obatan ini dan melibatkan pasien dalam proses pengambilan keputusan. Kita menghindari methysergide, setidaknya pada awalnya, karena komplikasi fibrosis, dan kami dengan hati-hati menjelaskan teratogenisitas dari divalproex (valproate).
Rata-rata, sekitar dua pertiga dari pasien yang diberi salah satu obat yang tercantum dalam Tabel 3 akan mengalami pengurangan 50 persen pada frekuensi sakit kepala. Ini adalah praktek kita untuk menjelaskan efek samping dari obat-obatan ini dan melibatkan pasien dalam proses pengambilan keputusan. Kita menghindari methysergide, setidaknya pada awalnya, karena komplikasi fibrosis, dan kami dengan hati-hati menjelaskan teratogenisitas dari divalproex (valproate).
TERAPI PADA SERANGAN AKUT
Analgesik dan Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs
Pada banyak pasien, migrain respons yang baik dengan perawatan yang sederhana pada saat serangan. Ada beberapa fitur kunci keberhasilan penggunaan perawatan tersebut, setelah preferensi pasien dan setiap kontraindikasi telah dipertimbangkan. Obat tersebut harus diambil segera sebagai komponen sakit kepala serangan tersebut diakui. Dosis obat harus memadai, misalnya, aspirin 900 mg, 1000 mg asetaminofen, 500 sampai 1000 mg naproxen, 400 sampai 800 mg ibuprofen, atau dosis yang tepat kombinasi obat ini. Pemberian obat antiemetik atau obat yang meningkatkan motilitas lambung mungkin untuk memudahkan penyerapan obat primer dan dengan demikian membantu untuk memperbaiki serangan. Terlalu sering menggunakan obat ini harus dihindari, misalnya, konsumsi harus dibatasi tidak lebih dari dua atau tiga hari seminggu, dan buku harian sakit kepala yang harus dipertahankan dan dimonitor untuk setiap eskalasi penggunaan narkoba. Penting untuk diingat bahwa tingkat keparahan serangan migrain dan tanggapan mereka terhadap pengobatan mungkin bervariasi; pasien karena mungkin hanya membutuhkan satu obat untuk beberapa serangan tetapi beberapa obat untuk serangan lebih mengganggu. Sebagai aturan, kita menghindari penggunaan opiat. Obat ini tampaknya untuk menutupi rasa sakit tanpa menekan mekanisme pathophysiologic serangan, sering meninggalkan pasien gangguan kognitif. Penggunaannya dapat menyebabkan kecanduan, dan untuk sebagian besar pasien, mereka tidak menawarkan keunggulan dibandingkan terapi migrain-lebih spesifik.
Derivat Ergot
Keuntungan utama dari ergotamine dan turunannya dihydroergotamine ergot adalah biaya rendah dan pengalaman panjang dengan penggunaannya. Kelemahan utama farmakologi kompleks mereka, farmakokinetik tidak menentu mereka, kurangnya bukti tentang dosis yang efektif, efek kuat dan berkelanjutan mereka vasokonstriktor umum, yang berhubungan dengan kejadian vaskular buruk, dan risiko tinggi sindrom berlebihan dan sakit kepala rebound.
Triptans
Dibandingkan dengan derivatif ergot, yang triptans (Tabel 4) memiliki keunggulan yang berbeda-terutama, farmakologi selektif, farmakokinetik sederhana dan konsisten, instruksi resep berbasis bukti, didirikan kemanjuran berdasarkan percobaan terkontrol yang dirancang dengan baik, efek samping moderat, dan wellestablished catatan keselamatan. Kelemahan yang paling penting dari triptan adalah biaya yang lebih tinggi dan pembatasan penggunaan mereka di hadapan penyakit jantung.
Pharmacology and Mechanisms of Action
Para triptan adalah serotonin agonis 5-HT1B/1D-receptor. Mereka ditemukan sebagai hasil studi dari serotonin dan migrain yang mengarah pada identifikasi dari reseptor 5-HT atipikal. Aktivasi dari reseptor novel dapat menutup anastomoses arteriovenosa kranial, dan distribusi anatomi yang dibatasi di vivo. Tujuh subclass utama dari reseptor 5-HT-kelas 1 sampai 7-kini diakui. Para triptans semua mengaktifkan reseptor 5-HT1B/1D dan, pada tingkat yang lebih rendah, 5-HT1A atau reseptor 5-HT1F. Kemungkinan bahwa kegiatan 5-HT1B/1D-agonist adalah mekanisme utama dari efek terapi obat-obatan, meskipun tindakan terapeutik pada reseptor 5-HT1F belum dikecualikan. efek Eksklusif 5-HT1D-dimediasi diteliti dengan menggunakan PNU142633, tetapi hasilnya tidak meyakinkan. Senyawa ini, yang memiliki tindakan eksklusif saraf, menghasilkan beberapa gejala dada sangat mirip dengan yang terjadi dengan triptans. Kami mendefinisikan triptan sebagai agonis 5-HT1B/1D-receptor.
Triptans memiliki tiga mekanisme potensi tindakan: vasokonstriksi kranial, inhibisi neuron perifer, dan penghambatan transmisi melalui neuron orde kedua kompleks trigeminocervical. Yang mekanisme yang paling penting adalah belum jelas. Tindakan ini menghambat efek diaktifkan aferen trigeminal nociceptive dan, dengan cara ini, kontrol serangan akut migraine (Gbr. 2).
Ada lima triptans dalam penggunaan klinis rutin: sumatriptan, naratriptan, rizatriptan, zolmitriptan, dan almotriptan. Eletriptan baru-baru ini disetujui di Eropa; frovatriptan sedang menunggu persetujuan, dan donitriptan adalah pengembangan praklinis. Selama serangan migrain, oral penyerapan banyak obat tertunda, jadi mungkin ada keuntungan untuk metode nonoral administrasi, seperti penggunaan nasal spray, inhaler, supositoria, atau suntikan. Kebanyakan pasien, bagaimanapun, lebih suka formulasi oral, yang mencatat 80 persen dari semua resep triptan; maka kami fokus pada formulasi oral. Sumatriptan juga tersedia dalam formulasi subkutan, dubur, dan intranasal; ini akan dibahas secara terpisah. Sifat farmakokinetik dari triptans diringkas dalam Tabel 4.
Figure 2. Possible Sites of Action of Triptans in the Trigeminovascular System.
Safety and Tolerability
Hal ini penting untuk membedakan antara keselamatan dan tolerabilitas dalam membahas studi tentang pengobatan untuk migrain akut. Toleransi mengacu pada tingkat efek samping medis penting, tapi menjengkelkan secara klinis obat-obatan, seperti kesemutan, pembilasan, dan sensasi tekanan; keselamatan dinilai berdasarkan catatan efek samping medis penting. Karena jenis efek yang terakhir mungkin jarang terjadi, keselamatan adalah yang terbaik dinilai setelah terpapar klinis besar-besaran. The triptans berbeda satu sama lain dalam hal tolerabilitas tetapi tidak dalam hal keselamatan. Efek samping yang paling sering adalah kesemutan, parestesia, dan sensasi kehangatan di kepala, leher, dada, dan anggota badan; kurang sering adalah pusing, pembilasan, dan leher nyeri atau kekakuan. Triptans dapat mengerut arteri koroner dan dapat menyebabkan gejala dada, kadang-kadang dekat meniru angina pectoris.
gejala tersebut dapat menyebabkan alarm, sehingga diskusi masalah kardiovaskular waran. Ketika pasien memperingatkan tentang gejala-gejala ini, mereka jarang menyebabkan masalah. Dalam kasus yang jarang terjadi, namun, terapi triptan telah dikaitkan dengan infark miokard. Ada demikian telah keprihatinan umum tentang keselamatan triptans. Kekhawatiran ini didukung oleh penelitian in vitro farmakologik yang menunjukkan potensi triptans untuk menyempitkan pembuluh koroner manusia, meskipun ergotamine dan dihydroergotamine memiliki efek yang lebih kuat dan tahan lama daripada triptans. Hal ini jelas dari studi anatomi menggunakan antibodi selektif bagi manusia 5-HT1B atau reseptor 5-HT1D yang 5-HT1B reseptor terletak terutama dalam sirkulasi tengkorak tetapi juga ditemukan dalam sirkulasi koroner. Ada relatif sedikit laporan iskemi miokard secara klinis penting atau infark, meskipun paparan manusia sekarang sangat besar untuk triptans, terutama untuk sumatriptan. Namun, semua triptan adalah 5-HT1B agonis, dan dengan demikian masuk akal kontraindikasi penyakit jantung iskemik, hipertensi yang tidak terkontrol, dan penyakit serebrovaskular berlaku untuk seluruh kelas.
PENELITIAN META-ANALYSIS DARI TERAPI ORAL TRIPTAN
Kebanyakan percobaan triptans telah serupa di desain dan di populasi pasien dipelajari-faktor yang mempermudah meta-analisis. Kami baru saja dilakukan seperti meta-analisis, dengan menggunakan data dari 24.089 pasien di 53 uji klinis terkontrol triptans.
Kami dikurangi tingkat respons pada kelompok plasebo dari dalam kelompok aktif-obat dan menggunakan perbedaan ini, keuntungan terapi, sebagai cara lain untuk membandingkan hasil uji coba. Semua dosis semua obat telah dibandingkan dengan standar sumatriptan dengan dosis 100 mg.
Improvement at Two Hours
Sakit kepala (nyeri) respon pada dua jam adalah titik akhir utama dalam hampir semua uji coba triptans. Dibandingkan dengan 100 mg sumatriptan, 10 mg rizatriptan dan 80 mg eletriptan secara bermakna lebih efektif, sedangkan naratriptan 2,5 mg, 20 mg eletriptan, dan 2,5 mg frovatriptan kurang efektif (data yang diperoleh dari abstrak saja) (Gambar 3A).
Meskipun kebebasan dari rasa sakit adalah titik akhir primer saat ini direkomendasikan, hal ini merupakan titik akhir sekunder dalam uji coba yang paling. Dalam hal ini titik akhir, eletriptan 80 mg, 12, 5 mg almotriptan, dan 10 mg rizatriptan lebih efektif dari 100 mg sumatriptan, sedangkan sumatriptan 25 mg, 2,5 mg naratriptan, dan 20 mg eletriptan kurang efektif dari 100 mg sumatriptan (Gambar 3B).
Sustained Freedom from Pain
Persentase pasien dengan kebebasan bertahan dari rasa sakit (kebebasan dari rasa sakit pada 2 jam tanpa pengobatan penyelamatan dan dengan tidak kambuh, sakit kepala dalam waktu 24 jam) ditunjukkan pada Gambar 4. Angka ini lebih tinggi dengan 10 mg rizatriptan, 80 mg eletriptan, dan 12,5 mg almotriptan dibandingkan dengan 100 mg sumatriptan, dan lebih rendah dengan 20 mg eletriptan dibandingkan dengan 100 mg sumatriptan.
Intrapatient Consistency of Response
Khasiat dalam setidaknya dua dari tiga serangan diobati dapat dianggap sebagai perkiraan yang wajar dari konsistensi. Konsistensi seperti ditemukan pada 67 persen pasien yang diberi 100 mg sumatriptan dan 65 persen dari 50 mg diberikan sumatriptan. Konsistensi 10 mg rizatriptan dievaluasi dalam double blind meliputi novel, studi crossover empat serangan di setiap pasien, dengan plasebo diberikan selama satu serangan yang dipilih secara acak dalam empat dari lima kelompok pasien, kelima kelompok menerima 10 mg rizatriptan untuk masing-masing dari empat serangan. Desain yang tidak biasa, dengan dimasukkannya plasebo, membuatnya sulit untuk membandingkan penelitian ini dengan orang lain, tetapi tampaknya tidak mungkin bahwa dimasukkannya plasebo akan meningkatkan konsistensi. Tingkat konsistensi dalam tiga serangan yang pasien menerima rizatriptan adalah yang tertinggi untuk salah satu triptans, tingkat respon dan kebebasan dari rasa sakit adalah 86 persen dan 48 persen, masing-masing setidaknya dua dari tiga serangan dan 60 persen dan 20 persen, masing-masing dalam tiga dari tiga serangan.
Tolerability
Perbedaan antara studi dalam metode pengumpulan data tentang efek samping dan dalam definisi peristiwa tersebut menyulitkan perbandingan. Tingkat efek samping dengan triptans kebanyakan selain sumatriptan tumpang tindih dengan yang ditemukan dengan 100 mg sumatriptan; ada nilai lebih rendah untuk naratriptan 2,5 mg dan 12,5 mg almotriptan. Tingkat dalam kasus terakhir tidak berbeda dari yang ditemukan dengan plasebo.
Direct Comparisons
Secara umum, penelitian melibatkan perbandingan langsung memberikan perbandingan yang optimal antara obat, enkapsulasi perawatan, bias seleksi, dan jumlah penduduk dapat mempengaruhi hasil. Beberapa perbandingan langsung antara triptans telah dilakukan, dan hasil keseluruhan dari yang kami punya akses konsisten dengan hasil penelitian dari triptans tunggal. Perbandingan antara farmakologis utama dan karakteristik klinis dari triptans oral baru dan orang-orang dari 100 mg oral sumatriptan diringkas dalam Tabel 5; informasi tentang karakteristik ini berasal dari sebuah sintesis dari kedua jenis studi.
Parenteral Sumatriptan
Sumatriptan subkutan, pada dosis 6 mg, memiliki profil terbaik farmakokinetik (waktu untuk konsentrasi maksimal, 10 menit, bioavailabilitas, 96 persen), kemanjuran klinis (tingkat respon 76 persen dan tingkat kebebasan dari rasa sakit dari 48 persen pada 60 menit setelah pemberian), dan konsistensi intrapatient dalam beberapa serangan (sampai 90 persen).
Keterbatasan utama adalah bahwa pasien harus menyuntikkan diri mereka sendiri dan bahwa kejadian efek samping yang lebih tinggi dan intensitas mereka lebih besar dibandingkan dengan sumatriptan oral. Profil ini merugikan-event mungkin terkait dengan dosis 6-mg tetap, antara faktor-faktor lain, sejak 3 sampai 4 mg mungkin cukup pada banyak pasien. Sumatriptan subkutan juga sangat efektif dalam pengobatan serangan akut, sakit kepala cluster. Profil khasiat dan tolerabilitas intranasal sumatriptan dubur dan sangat mirip dengan formulasi oral. Formulasi ini mungkin berguna pada pasien dengan mual. Sumatriptan Intranasal dalam dosis 20 mg adalah triptan hanya dengan keberhasilan ditunjukkan pada remaja, di antaranya serangan migrain biasanya durasi relatif singkat dan berkaitan dengan gejala-gejala gastrointestinal lebih menonjol dan tingkat tinggi respons dengan plasebo.
PEMILIHAN TERAPI INISIAL PADA SERANGAN AKUT
Migraine adalah gangguan heterogen, sehingga pemilihan pengobatan awal untuk serangan akut tergantung pada tingkat keparahan dan frekuensi serangan, gejala-gejala terkait, preferensi pasien, dan sejarah pengobatan. Pada pasien dengan sakit kepala yang berhubungan dengan cacat kecil, biasanya tepat untuk memulai pengobatan dengan satu atau lebih obat analgesik dan untuk meningkatkan perawatan yang diperlukan. Dalam percobaan klinis baru-baru ini, kemungkinan pengobatan sukses dengan aspirin dan metoclopramide menurun keparahan dari sakit kepala yang berhubungan dengan kecacatan meningkat. Di antara 25 persen paling cacat pasien (MIDAS kelas IV), serangan itu berhasil dikendalikan dengan kombinasi aspirin dan metoclopramide hanya 26 persen dari pasien. Hal ini penting untuk membangun harapan yang realistis dan dapat menyarankan pasien untuk mencari follow-up peduli kalau pengobatan gagal. Pada pasien dengan cacat substansial, adalah tepat untuk meresepkan triptan lebih awal dalam pengobatan, sesuai dengan pendekatan berlapis untuk peduli.
MASA DEPAN DARI TERAPI MIGREN
Meskipun triptans merupakan kemajuan penting, mereka tidak efektif pada beberapa pasien. Sebuah perbaikan penting akan menjadi pengobatan untuk serangan akut yang tidak memiliki efek vaskular-dengan kata lain, pengobatan antimigraine dengan tindakan eksklusif saraf.
Jika hipotesis bahwa inflamasi neurogenik menyebabkan rasa sakit itu benar, senyawa aktif neuronally selektif dengan tindakan perangkat harus efektif. Sayangnya, antagonis dari neurokinin-1 reseptor (yang menengahi tindakan biologis dari substansi P), sebuah antagonis endotelin, neurosteroid, dan dua inhibitor spesifik dari ekstravasasi protein plasma (CP122, 288 dan 4991W93) telah terbukti efektif dalam uji klinis.
The selektif 5-HT1F-reseptor agonis LY334370 efektif, namun dapat bertindak atas kedua sasaran trigeminal perifer dan pusat. Namun, senyawa murni saraf melakukan kerja. The propionat sebuah-amino-3-hydroxy-5-metil-4-isoxazole asam-kainate antagonis LY293558 dan GR79236, sebuah agonist adenosine-reseptor A1-selektif, telah terbukti efektif dalam serangan akut migrain. Pendekatan lain nonvascular akan memblokir efek dari peptida calcitoningene terkait, dan senyawa yang sesuai yang melakukannya sekarang tersedia. Pendekatan lain adalah blokade sintesis oksida nitrat, yang telah terbukti efektif dalam satu penelitian pendahuluan.
Ada novel klinis-sidang desain dan titik akhir yang diharapkan untuk mencerminkan praktek klinis lebih akurat.
Titik akhir ini termasuk keberhasilan selama beberapa serangan (konsistensi intrapatient), kebebasan dari rasa sakit berkelanjutan selama 24-jam, dan preferensi pasien. Selanjutnya, socalled ASAP (sesegera mungkin) percobaan, di mana pasien diperbolehkan untuk mengobati serangan mereka segera setelah mereka yakin migrain berkembang, lebih baik akan mencerminkan sifat pengobatan migrain dalam kehidupan nyata.
Akhirnya, pasien memilih untuk tidak mengalami serangan sama sekali. terapi profilaksis saat ini untuk migrain relatif spesifik, keberhasilan mereka moderat, dan mereka memiliki efek samping yang substansial. Mempelajari mekanisme yang terlibat dalam terjadinya migrain dan kecenderungan terhadap serangan cenderung menyebabkan lebih spesifik, lebih berkhasiat, dan obat-obatan profilaksis yang lebih baik ditoleransi. Kami sangat optimis tentang masa depan bagi orang-orang dengan migrain.
Dr. Goadsby is a Wellcome Senior Research Fellow.
Dr. Goadsby has received research grants from or served as a consultant to Abbott, Allergan, Almirall Prodesfarma, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Elan, Glaxo SmithKline, Merck, Ortho-McNeil, Pfizer, Pharmacia, Pierre Fabre, and Vanguard.
Dr. Lipton has received research grants or served as a consultant to Abbott, Allergan, American Home Products, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Elan, Glaxo SmithKline, Johnson & Johnson, Merck, Pfizer, Pharmacia, and Vanguard.
Dr. Ferrari has received research grants from or served as a consultant to Abbott, Allergan, Almirall Prodesfarma, AstraZeneca, Elan, Glaxo Smith-Kline, Merck, Pfizer, Pharmacia, and Pierre Fabre.